养脊个人健康信息表
1. 为了我们对您的身体进行有效的管理及跟踪服务，请您真实填写，谢谢！
2. 问卷编号由系统自动生成；问卷日期以成功提交问卷的日期为准.
1. 一般情况
姓 名:
性 别:
出生年月:
民 族:
手机号：
2. 家庭地址
2.1 地址:
2.2 详细地址:
3. 医疗费用
4. 体型
身高:
体重:
腰围:
臀围:
5. 血压测量
高压 / 低压
/
mmHg
6. 手术史
是否做过手术:
1. 手术名称：
手术日期：
目前状况：
2. 手术名称：
手术日期：
目前状况：
3. 手术名称：
手术日期：
目前状况：